國軍防疫破口、北市錢櫃火災、普悠瑪列車翻覆，以乳酪理論，討論社會上行政體系的疏失｜許園長

之前台北市錢櫃發生火災，奪走五個寶貴的生命。柯文哲市長提到「瑞士乳酪理論」（Swiss Cheese Theory），這個理論適用於所有系統性的體系中。這個理論並不是讓你有藉口撇清責任，相反的，是強調每個相關的層面，都有責任。

什麼是瑞士乳酪理論呢？乳酪在發酵的過程中，會形成許多個氣孔。如果把乳酪切片，我們會看到乳酪片上，有不同位置和大小的孔洞。假設每片乳酪是每一個單位的行政措施，而孔洞則是每個單位可能會犯的疏忽。

　

如果我們把錯誤比喻為垂直的光線，當許多片乳酪排在一起，孔洞位置不一樣，光線很難穿透乳酪，錯誤會被擋下來。如果不幸地，當層層的乳酪中，每個孔洞都在同一個位置，光線直接穿過整塊乳酪，錯誤就會發生。

 

光線穿過時，如果其中一片乳酪片上沒有孔洞，光線就被擋下來，錯誤也就被擋下來

光線穿過時，如果剛好所有乳酪片的孔洞都在同一個位置，光線就會穿過整條乳酪，錯誤就會發生

所以錯誤的發生，往往是一連串的疏忽所引發。只要其中一個疏忽能夠被修正，就不會發生錯誤。因此，乳酪理論，是在說明每一片乳酪，對於錯誤的發生，都有責任。指責特定一片乳酪的孔洞，對其他乳酪片的孔洞視而不見，這樣是不對的。普悠瑪列車出軌的問題，國軍敦睦艦隊防疫漏洞的問題，台北市錢櫃火災的問題，都一樣。

我們以國軍敦睦艦隊為例子，來做推論，和實際狀況可能不一樣，大家不要對號入座。在艦艇上，醫官看到了疑似感冒的弟兄，症狀很像是新冠肺炎，但沒有試劑可以篩檢，所以並不是很確定。往上報告支隊長，說有一個感冒的弟兄，好像是新冠肺炎，支隊長問：「你覺得是新冠肺炎還是一般感冒？」

這時你要醫官怎麼說？醫官如果說像新冠肺炎，不就要開始隔離？那任務還要做嗎？要返航嗎？如果後來發現只是一般感冒，這個醫官會不會被罵？

所以醫官說：「可能像感冒吧！」支隊長聽到醫官背書，事情就算了。但是，如果支隊長有警覺心，對醫官說：「疑似感冒就要隔離，並且要密切觀察感染人數。」那全艦的人就會警戒起來。同樣，如果醫官強烈建議支隊長要隔離感冒的弟兄，密切注意新冠肺炎的問題，支隊長內心也會提高警覺，疫情就能擋下來了。

不過醫官和支隊長都以普通感冒來看待，這樣就少很多麻煩事，一艘船幾個人感冒也還好。所以這是誰的責任呢？支隊長要把責任推給醫官實在太容易了，但不可以互踢皮球，這是雙方的責任。所以第一片乳酪的孔洞出現了。

如果艦上有疑似新冠肺炎的弟兄，支隊長都要回報給艦指部。也許支隊長想說只是一般感冒，不需要特別強調，所以只提到有一些感冒的弟兄。艦指部聽到後，感冒很平常，那就多喝水多休息吧！沒再督導下去。如果艦指部對於感冒的弟兄有警覺心，下令給支隊長，有感冒症狀不能輕忽，也要好好徹查及隔離。如果支隊長有警覺性，通報艦指部，艦上有執行隔離，要注意返航時的狀況，也許疫情就能擋住了。

但支隊長和艦指部都以普通感冒來看待，多一事不如少一事，所以第二片的乳酪孔洞出現了。

回到台灣，國軍高雄總醫院組成的聯檢小組，要上船檢疫，問了醫官有沒有需要檢疫的病人，也許醫官說：「有幾個感冒的弟兄怪怪的。」聯檢小組想說，如果是感冒，那也還好，醫官都說感冒，那就沒問題吧！所以檢疫不確實。如果聯檢小組有警覺心，聽到有感冒的病人，全艦先隔離，感冒弟兄先篩檢。如果醫官提醒聯檢小組，這幾個感冒的病人不尋常，要注意防範，也許聯檢小組就不會輕忽檢疫了。所以第三片的乳酪孔洞出現了。光就從三個孔洞通過，錯誤發生了。艦上的弟兄放假四處趴趴走，沒有隔離。誰的疏失呢？全部都有責任，不能推給某一個單位或某一個人。在這三個層面中，如果有一個人有警覺心，堅持要認真看待感冒的弟兄，也許事情就不一樣了。但大家都得過且過，多一事不如少一事的心態，才造成錯誤的發生。

簡單說，錯誤就是許多人的疏失所造成。只要是人為，都有可能產生疏失。因為我們會疲勞，還有情緒。如果睡不好，或是超時工作，身體會疲勞，注意力會不集中，容易犯下疏失。另外，跟同事，家人或朋友吵架，一顆沮喪的心，也無法好好工作。所以疲勞和情緒，會使人們犯下疏失。

該如何避免人為的疏失呢？

 第一：相當的人力：一件事情，分得越細，每個人就能做得更精準，更不會疏忽。三片乳酪疊起來，和十片乳酪疊起來，當然十片乳酪透光的機率會降低。但人力就是成本，我們並沒有無限的人力可以使用，在人力與成本間必須要取得一個平衡。

第二：專業的人才：層層的乳酪堆疊起來，只要有一片完全沒有孔洞，就完全沒有透光的機會。所以在體制中，只要有一個專業的人才，可以洞察到可能發生的錯誤，適時攔下疏失，犯錯的機率就會降低。但要怎麼找到人才？找到人才後，能不能留住人？這在團體中都要考量。

第三：民主的領導：集權會變得想法單一化。屬下為了迎合上司，不敢給出真實的建議。就像中共領導人要到武漢視察，地方官叫人民要裝出一切歌舞昇平的樣子，這樣根本是鴕鳥心態。即使有人發現了疏失，但不敢糾正，也沒有用。在軍隊也一樣，如果大家不敢講實話，怕被懲處，錯誤一樣會發生。所以領導人要有寬大的海量，讓每個部屬都能夠說出自己的想法，才有機會避免錯誤。

許多疏失串在一起，造成一個錯誤的發生。節省人力，超時工作，壓榨人才，不尊重專業，集權管理，領導人怠惰，都會產生人為的疏失。在許多層面中的許多人，犯下的許多疏失沒有被矯正，串在一起，就會造成悲劇。普悠瑪列車出軌，國軍敦睦艦隊的防疫漏洞，台北市錢櫃的火災，都一樣。錯誤的發生，是文化的問題，在體系裡的每個人，都有責任。即使在調查後，你沒有直接的疏失，但是，自己也要反省，為什麼自己無法防堵疏失呢？　

如果有一天，我們有幸站在領導的位置，一定要注意以上提的三點：人力佈署夠不夠？有沒有專業可信任的人才？能不能以民主的方式自由溝通？我從事醫療行業，一個錯誤，可能就會對病人造成傷害。在疾病的檢查和治療時，如果哪裡覺得不安，我都寧願多花一點時間多做一點，有做總比沒做還好，多做一點，雖然會比較累，但如果能避免一點疏失，也就值得了。